Medikamentöse Schmerztherapie

Die medikamentöse Behandlung ist ein wichtiger Bestandteil der Schmerztherapie, sowohl bei akuten als auch bei chronischen Schmerzen. Es gibt verschiedene Arten von Schmerzmitteln (Analgetika), die nicht nur auf verschiedene Bereiche des Schmerzleitungs- und Schmerzverarbeitungssystems wirken, sondern auch unterschiedlich stark sind.

Vorwiegend zentral wirksame Schmerzmittel, die Opioide (Morphinderivate,Abkömmlinge des Opiums), wirken zentral auf das Nervensystem in Gehirn und Rückenmark. Sie sind in ihrer Wirkung besonders stark und werden bei chronischen Schmerzen (z. B. Tumorschmerzen) eingesetzt.

Alle anderen Schmerzmittel sind vorwiegend peripher wirksame Schmerzmittel; sie wirken direkt am Ort des Schmerzes bzw. der Entzündung. Zu ihnen gehört neben Paracetamol (z. B. Ben-u-ron®)die große Gruppe der NSAR-Schmerzmittel. Gebräuchliche Wirkstoffe sind Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®), Ibuprofen (Ibu-Hexal®), Diclofenac (Voltaren®) und Indomethacin (Amuno®). Eine ausführliche Übersicht zu reinen Schmerzmitteln und NSAR findet sich an anderer Stelle.

Paracetamol wirkt ähnlich wie NSAR-Schmerzmittel, also schmerzlindernd und fiebersenkend. Es wird aber von den meisten Medizinern nicht zur Gruppe der NSAR gerechnet, weil es zu einer anderen Stoffgruppe gehört und andere Nebenwirkungen hat. Es wird insbesondere bei Kindern in Form von Zäpfchen oder Saft angewendet und kann auch von Schwangeren eingenommen werden.

Manchmal werden bei kurzzeitigen Schmerzen, besonders wenn sie mit Muskelverkrampfungen einhergehen, Tranquilizer vom Typ der Benzodiazepine (Übersicht) eingesetzt, obwohl sie nicht zu den Schmerzmitteln gehören. Benzodiazepine wirken vor allem deshalb schmerzlindernd, weil sie den Betroffenen von seinem Schmerz „distanzieren“ und die Muskeln entspannen; er nimmt den Schmerz zwar noch wahr, wird aber nicht mehr von ihm erdrückt. Wegen ihres Suchtpotenzials sollten sie stets nur kurzfristig eingenommen werden und sind für chronische Schmerzpatienten nicht geeignet (Näheres).

Verträglichkeit

Schmerzmittel sind in der Schmerztherapie unverzichtbar und wirken in der Regel sehr zuverlässig. Bei jeder Substanz können aber auch unerwünschte Nebenwirkungen auftreten. Vor allem bei Dauergebrauch empfiehlt sich deshalb die Einnahme von zusätzlichen Medikamenten (Komedikation), die mögliche Nebenwirkungen verhindern oder abschwächen sollen. Bei den NSAR sind dies vor allem Substanzen zum Schutz der Magenschleimhaut (Ulkustherapeutika).

Eine wenig bekannte Nebenwirkung bei regelmäßigem Gebrauch peripher wirksamer Schmerzmittel besteht darin, dass diese Mittel Kopfschmerzen auslösen können (Analgetika- oder medikamenteninduzierter Kopfschmerz). Deshalb fällt es vor allem Patienten, die diese Medikamente gegen ihre Kopfschmerzen einnehmen, oft schwer, Ursache und Nebenwirkung zu unterscheiden. Diese Medikamente sollten daher nicht länger eingenommen werden als unbedingt nötig und ohne Rücksprache mit dem Arzt nicht häufiger als zehn Mal im Monat.

Werden Opioide eingesetzt, kommt es vor allem bei Behandlungsbeginn häufig zu Übelkeit. Um den Patienten diese Gewöhnungsphase von etwa 14 Tagen zu erleichtern, verschreibt der Arzt oft ein zusätzliches Mittel gegen die Übelkeit. Auch Müdigkeit und Schwindel können anfangs auftreten, lassen jedoch meist schon nach kurzer Zeit nach. Anders sieht es mit der Darmträgheit (Obstipation) aus, die häufig bei längerer Einnahme von Opioiden auftritt. Manchmal regen schon Trockenpflaumen (Früchte über Nacht einweichen und morgens verzehren) den Darm an; häufig sind jedoch Substanzen mit stärkerer Wirkung notwendig. Diese Mittel zur Stuhlregulierung (Laxanzien) müssen dann meist während der gesamten Zeit der Opioidtherapie eingenommen werden. Auch Juckreiz kann eine unerwünschte Arzneiwirkung der Opioide sein, die oft nur schwer zu behandeln ist.

Therapieplan

Das Gehirn „lernt“, sich auf dauerhaften Schmerz zu konzentrieren. Dies führt zu Veränderungen im schmerzverarbeitenden System: Die Nervenfasern, die den Schmerz weiterleiten, werden „übertrainiert“ und können sich dauerhaft verändern – ein Schmerzgedächtnis entsteht, in dem das über den Schmerz „Gelernte“ gespeichert wird. Die Folge ist, dass selbst leichte Berührungen, Wärme oder Druck mit Schmerzen verbunden sind. Das Gehirn nimmt dann oft selbstständig und spontan Schmerzsignale wahr, obwohl kein Schmerzauslöser vorliegt. Der Schmerz ist damit zu einer eigenständigen Krankheit geworden. Ein frühzeitiger Einsatz geeigneter Schmerzmittel kann diesen Prozess unterbrechen.

Das Gehirn kann den Schmerz nicht nur erlernen, sondern auch wieder verlernen. Dies geht allerdings weder schnell noch automatisch. Aber durch verschiedene Therapien und viel Geduld können die im Schmerzgedächtnis tief „eingegrabenen Schmerzspuren“ abgeschwächt und manchmal ganz gelöscht werden.

In der Therapie chronischer Schmerzen muss der Patient seine Medikamente nach einem festen, vom Arzt vorgegebenen Zeitplan einnehmen, der sich nach der Wirkungsdauer der Medikamente richtet. Damit der Wirkstoffspiegel im Blut gleich bleibt und somit eine gleichmäßige Schmerzlinderung erreicht wird, werden Medikamente eingesetzt, die über eine bestimmte Zeitspanne gleichmäßig wirken (retardierte Wirkung). Bei nichtretardierten Präparaten tritt die Wirkung schneller und intensiver ein, dafür dauert sie kürzer. Sie eignen sich daher vorzugsweise zur Behandlung von kurzzeitig auftretenden Schmerzen.

WHO-Stufenmodell der Schmerztherapie

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ein Stufenschema zur medikamentösen Schmerztherapie entwickelt, das so lange ansteigend durchlaufen wird, bis die angestrebte Wirkung erreicht ist.

Stufe I. Bei schwachen bis mäßigen Schmerzen, z. B. Hals- oder Kopfschmerzen, genügen NSAR-Schmerzmittel. Zwei weitere häufig angewendete Schmerzmittel sind Metamizol (Novalgin®) und Flupirtin (Katadolon®), die eine Art Mittelstellung in der Behandlung zwischen den Stufen I und II einnehmen. Obwohl sie periphere und zentrale Wirkungen haben, sind sie nicht mit den Opioiden verwandt und haben somit auch nicht deren Nebenwirkungen.

Stufe II. Bei stärkeren Schmerzen stehen schwache Opioide zur Verfügung; Beispiele hierfür sind Tilidin (z. B. Valoron®), Naloxon (z. B. Naloxon-ratiopharm®) und Tramadol (z. B. Tramal®). Reichen diese Mittel alleine nicht aus, werden sie mit denen der Stufe I kombiniert.

Stufe III. Bleibt die Kombination aus Medikamenten der Stufen I und II ohne zufriedenstellende Wirkung, werden starke Opioide eingesetzt. Zu ihnen gehören Morphin (z. B. MST®) und andere morphinverwandte Präparate, z. B. Oxycodon (Oxygesic®) oder Hydromorphon (Dilaudid®). Auch diese Substanzen können mit den Schmerzmitteln der Stufe I kombiniert werden.

Stufe IV. Sie umfasst sowohl die Schmerzpflastertherapie (transdermale Schmerztherapie), in der der Wirkstoff (z. B. Fentanyl oder Buprenorphin) aus einem Pflaster durch die Haut in den Körper wandert, als auch die lokal invasiven Schmerztherapien, in denen Schmerzmittel direkt in Haut, Blutgefäße, Gelenke, Nerven oder Rückenmarksflüssigkeit gespritzt werden. Ist eine kontinuierliche Gabe von Schmerzmitteln in Venen oder Rückenmarksflüssigkeit notwendig, werden hierzu Pumpen mit einem Schmerzmittelreservoir verwendet, die eine bedarfsgerechte Schmerzmittelzufuhr sichern. Sie können wie eine Handtasche vom Patienten getragen oder aber in einem kleinen operativen Eingriff unter der Haut befestigt werden. Es besteht auch die Möglichkeit, ein Nasenspray mit Fentanyl in der Apotheke herstellen zu lassen. Es ist für die ohnehin stark belasteten Palliativpatienten leicht einzusetzen und sehr entlastend.

Ergänzende medikamentöse Therapieverfahren

Zusätzlich kann der Arzt die Schmerztherapie durch weitere Medikamente ergänzen. Diese Substanzen können Angst, Anspannung und Niedergeschlagenheit lindern, oder auch die Schmerzverarbeitung im Gehirn beeinflussen und so der Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses vorbeugen.

Antidepressiva. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Trimipramin wurden ursprünglich zur Therapie von Depressionen entwickelt. In geringerer Dosis können diese Substanzen auch bei Kopf- und Nervenschmerzen eingesetzt werden, der Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses entgegenwirken und Schlafstörungen bessern. Bis die Wirkung eintritt, müssen Antidepressiva über mehrere Wochen eingenommen werden, manchmal tritt allerdings überhaupt keine Wirkung ein.

Neuere Antidepressiva vom Typ SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) haben zwar weniger unerwünschte Nebenwirkungen wie z. B. Mundtrockenheit oder Gewichtszunahme, konnten aber bisher die Erwartungen im Bereich der Schmerztherapie noch nicht ausreichend erfüllen.

Antiepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin oder die neueren Substanzen Lamotrigin und Pregabalin, wurden ursprünglich zur Behandlung der Epilepsie entwickelt, teilweise haben sie sich aber auch als sehr wirksam gegen Nervenschmerzen bewährt. Zur besseren Verträglichkeit muss die Dosis über einen längeren Zeitraum in kleinen Schritten so lange erhöht werden, bis die Zieldosis erreicht ist. Erst dann kann der Arzt feststellen, ob das Medikament die Schmerztherapie unterstützt.

Muskelentspannungsmittel (Muskelrelaxandierende Mittel). Wer Schmerzen hat, versucht diese oft durch Schonhaltung und ausweichende Bewegungen zu vermeiden. So entstehen Verkrampfungen und Fehlhaltungen, die die Schmerzen auf Dauer eher noch verstärken. Muskelentspannungsmittel lösen diese Verkrampfungen.

Benzodiazepine wie Diazepam oder Tetrazepam wirken entspannend und schmerzlindernd; außerdem werden sie als Schlafmittel eingesetzt. Allerdings bergen sie ein Suchtpotenzial und sollten deshalb nur kurzfristig angewandt werden. Ein neueres Präparat ist das Methocarbamol (Ortoton®), das ein geringes Suchtpotenzial bei guter Verträglichkeit bietet. Es wird vor allem bei Schmerzen gegeben, deren Ursache Muskelverspannungen sind, scheint aber auch andere Schmerzsyndrome zu lindern. Außerdem wirkt es möglicherweise der Ausbildung des Schmerzgedächtnisses entgegen.

Kortison hemmt die Entzündungsreaktionen, wie sie bei allen rheumatischen Erkrankungen vorkommen, und lindert zudem durch seine abschwellende Wirkung z. B. bei Bandscheibenvorfällen die Schmerzen. Allerdings hat Kortison (oder genauer gesagt die gesamte Medikamentengruppe der Glukokortikoide) teils schwere Nebenwirkungen, insbesondere dann, wenn es über längere Zeit angewendet wird (Details zur Kortisontherapie). Diese können allerdings stark reduziert werden, wenn die Anwendung außerhalb der Blutbahn z. B. nur im betroffenen Gelenk, also lokal erfolgt. Werden sie an der Wirbelsäule angewendet, ist dies eine periradikuläre Therapie oder Facettentherapie.